Was ist Abrechnungsbetrug?
Abrechnungsbetrug begeht, wer als Leistungserbringer (Ärzte, Pflegepersonal, Apotheker) gegenüber Krankenkassen oder Patienten täuscht, um Vermögensvorteile zu erlangen.
Abrechnungsbetrug ist kein eigenständiger Straftatbestand im Gesetz, sondern fällt unter den „gewöhnlichen“ Tatbestand des Betruges gem. § 263 StGB.
Nicht jede falsche Angabe gegenüber gesetzlichen bzw. privaten Krankenversicherungen, der kassenärztlichen Vereinigung oder privaten Kostenträgern ist ein Abrechnungsbetrug. Vielmehr ist erforderlich, dass diese vorsätzlich und mit der Absicht der rechtswidrigen Bereicherung erfolgte.
In welchen Konstellationen kommt der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs auf?
In der Verteidigungspraxis existieren insbesondere folgende, wiederkehrende Fallkonstellationen:
Abrechnung gar nicht erbrachter Leistungen
Vorwurf: Es wird eine Beratung oder Behandlung abgerechnet, die so nicht stattgefunden hat, sogenannte „Luftleistungen“.
Beispiel: Im Rahmen eines Hausbesuchs im Pflegeheim wird ein Patientenbesuch abgerechnet, der nie erfolgte.
In den letzten Jahren erfolgt zunehmend eine Einsichtnahme in die Patientenakten der Ärzte oder die Abrechnungsdaten durch Privatleute. Stoßen diese dann auf dokumentierte Diagnosen oder Behandlungen, die Ihnen unbekannt sind, erfolgen immer häufiger Strafanzeigen.
Falsche Gebührenziffer
Vorwurf: Es wurde zwar eine Leistung erbracht, aber mit einer höher vergüteten Abrechnungsziffer zugeordnet, als es korrekt wäre.
Beispiel: Es wird eine ärztliche Leistung mit dem 3,5-fachen Satz abgerechnet, obwohl Schwierigkeit, Zeitaufwand und die sonstigen Umstände des Einzelfalls nur eine Abrechnung zum 2,3-fachen Satz rechtfertigen würden.
In der Praxis kann dem Vorwurf häufig mit einer vertieften Begründung der Umstände begegnet werden, die eine Abrechnung zu einem höheren Satz zulassen. Für die Erfüllung des Betrugstatbestandes genügt es jedenfalls nicht, wenn diese Begründung nur unzureichend erfolgt oder ganz unterlassen wurde.
Unvollständige Leistungserbringung
Vorwurf: Es wird bewusst weniger Leistung erbracht, als Bestandteil der abrechenbaren Leistung ist. Der Umfang der geschuldeten Leistung wird maßgeblich konkretisiert durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab.
Beispiel: Teil der zu erfüllenden ärztlichen Leistung ist das Anfertigen eines schriftlichen Vermerks zur Dokumentation des Inhalts eines Beratungsgesprächs. Wissentlich und willentlich unterbleibt die Dokumentation.
Rezeptbetrug
Vorwurf: Arzt und Apotheker wirken kollusiv zusammen und rechnen gefälschte Rezepte gegenüber der Krankenkasse ab.
Beispiel: Ärztin A stellt ohne Wissen des Patienten ein Rezept aus. Apotheker B behandelt dieses Rezept, als wäre es durch den Patienten tatsächlich eingelöst worden und rechnet dies gegenüber der Krankenkasse ab. Tatsächlich wird das Medikament anderweitig weiterverkauft und Ärztin A an den anfallenden Gewinnen beteiligt.
Derartige Konstellationen sind in der Praxis äußerst selten.
Betrug bei der Herstellung von Medikamenten
Vorwurf: Bei individuell hergestellten Medikamenten wird das Medikament bewusst entgegen der Rezeptur hergestellt, um Kosten zu sparen.
Beispiel: In der Apotheke wird in einer herzustellenden Infusion weniger Wirkstoff als angefordert verwendet oder ein Substitut verwendet. Es wird gegenüber Krankenkassen oder privaten Leistungsträgern aber abgerechnet, als wäre der Wirkstoff ordnungsgemäß in der Infusion enthalten.
Entscheidend ist stets: Der Tatvorwurf setzt Vorsatz voraus. Wer versehentlich falsch kodiert, handelt nicht zwingend strafbar. Die Staatsanwaltschaft muss nachweisen, dass Sie die fehlerhafte Abrechnung zumindest für möglich gehalten und billigend in Kauf genommen haben und dass Sie in der Absicht handelten, sich rechtswidrig zu bereichern.
Sollte aufgrund fehlerhafter Herstellung eines Medikaments eine Gesundheitsschädigung oder sogar der Tod eines Menschen eintreten, droht zudem eine Strafbarkeit wegen fahrlässiger Körperverletzung oder fahrlässiger Tötung.
Welche Strafe droht bei Abrechnungsbetrug?
Bei Abrechnungsbetrug droht im Grundsatz nach § 263 StGB eine Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren. Häufig ist allerdings die Gewerbsmäßigkeit Teil des Vorwurfes, sodass ein erhöhter Strafrahmen von sechs Monaten bis zu zehn Jahren Freiheitsstrafe gilt.
Die Voraussetzungen an eine Gewerbsmäßigkeit sind gering: Es reicht, dass aus einer wiederholten Fehlabrechnung eine fortlaufende Einnahmequelle entstehen sollte. In der Verteidigungspraxis wird dieser Vorwurf bei regelmäßigen Abrechnungsfehlern über einen längeren Zeitraum fast immer erhoben.
Die Höhe der Geldstrafe bemisst sich aus der Anzahl der Tagessätzen (Schwere der Schuld) und der Höhe eines Tagessatzes (Höhe des Einkommens).
30 Tagessätze entsprechen dabei in etwa einem monatlichen Nettoeinkommen.
Droht der Entzug der Approbation?
Bei einer Verurteilung wegen Abrechnungsbetrugs kann die zuständige Behörde die Approbation widerrufen. Rechtsgrundlage ist § 5 Abs. 2 BÄO: Wer sich eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich die Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des Arztberufs ergibt, verliert seine Zulassung.
Daneben kann das Gericht gemäß § 70 StGB ein Berufsverbot von einem bis zu fünf Jahren verhängen, und zwar auch dann, wenn die Strafe zur Bewährung ausgesetzt wird. Ein Berufsverbot ist auch schon vor dem abschließenden Urteil möglich.
Hinzu kommt: Sobald öffentlich Anklage erhoben oder ein Strafbefehl beantragt wird, ist die Staatsanwaltschaft gesetzlich verpflichtet, die zuständige Ärztekammer oder Apothekerkammer zu informieren. Das berufsrechtliche Verfahren läuft damit parallel zum Strafverfahren und kann unabhängig von dessen Ausgang zu Sanktionen führen.
Ziel ist daher stets eine Einstellung des Verfahrens mangels hinreichenden Tatverdachts, und zwar bereits im Ermittlungsverfahren. Auf diesem Wege können eine Anklage, die Mitteilung an die Kammer und eine öffentliche Gerichtsverhandlung in vielen Fällen verhindert werden.
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Wie läuft ein Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs ab?
Anders als in vielen Strafverfahren beginnt ein Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs meistens nicht mit einer Vorladung, sondern mit einer Durchsuchung der Praxis oder Apotheke. In aller Regel erfolgt die Durchsuchung früh morgens und ohne Vorankündigung, manchmal in Anwesenheit von Patienten. Das ist ein bewusstes taktisches Mittel der Ermittlungsbehörden: Sie sichern Beweise, bevor Akten vernichtet oder Systeme bereinigt werden können.
Dabei werden regelmäßig Patientenunterlagen, Kassensysteme, Rezeptdurchschläge und Buchhaltungsunterlagen beschlagnahmt. Die ärztliche Schweigepflicht schützt Sie hier nicht: Als Beschuldigter — nicht als Zeuge — können Ihre Unterlagen ohne Ihr Einverständnis sichergestellt werden.
Im Anschluss an die Durchsuchung werten Staatsanwaltschaft und Kriminalpolizei das Material aus, häufig über Monate. In dieser Phase werden auch Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen als Auskunftsstellen einbezogen. Das Ergebnis mündet entweder in eine Einstellung des Verfahrens, einen Strafbefehl oder eine Anklage.
Welche Verteidigungsansätze gibt es?
Abrechnungsverfahren sind komplex. Gerade deshalb eröffnen sie häufig mehr Verteidigungsspielraum, als Betroffene zunächst vermuten. Zentrale Angriffspunkte sind:
Fehlender Vorsatznachweis: Wer auf fehlerhafte Hinweise seiner Abrechnungssoftware, seiner Praxisverwaltung oder auf externe Abrechnungsdienstleister vertraut hat, hat möglicherweise nicht vorsätzlich gehandelt. Die Staatsanwaltschaft trägt die Beweislast hinsichtlich des Vorsatzes.
Streit um die Leistungspflicht: Ob eine Leistung tatsächlich nicht erbracht oder falsch kodiert wurde, ist oft eine Frage der Auslegung von Vergütungsregelungen (EBM, GOÄ, GOZ). Was eine Krankenversicherung oder eine Privatperson vorschnell als Abrechnungsbetrug wertet, kann schlicht eine Meinungsverschiedenheit über die korrekte Gebührenziffer sein.
Schadenshöhe: Gerade bei der Frage, ob ein besonders schwerer Fall vorliegt, kommt es auf die genaue Schadensberechnung an. Fehler in der Schadensermittlung der Anklagebehörde können den Strafrahmen erheblich verschieben.
Einstellung wegen Geringfügigkeit: Bei überschaubaren Beträgen lässt sich insbesondere bei Ersttätern häufig eine Einstellung wegen Geringfügigkeit oder gegen Geldauflage erreichen, auch wenn die Beweislage ungünstig ist. Eine Einstellung hat keine Eintragung im Bundeszentralregister zur Folge und verhindert unter Umständen auch berufsrechtliche Konsequenzen.
Was sollte ich tun, wenn die Polizei meine Praxis durchsucht?
Sie sollten die Durchsuchung nicht aktiv behindern, aber auch keinerlei Aussagen machen, weder zum Vorwurf selbst, noch zu vermeintlich unverfänglichen Fragen zur Praxis. Beides gilt ausnahmslos. Viele Beschuldigte machen den Fehler, die Situation durch eine scheinbar harmlose Erklärung zu entschärfen. In der Praxis führt dies regelmäßig zu Selbstbelastungen.
Fordern Sie die Beamten auf, den Durchsuchungsbeschluss vorzulegen, und lassen Sie sich eine Kopie aushändigen. Rufen Sie unverzüglich einen Strafverteidiger an. Dieser kann noch während der Durchsuchung hinzugezogen werden.
Je früher ein Anwalt für Abrechnungsbetrug eingeschaltet wird, desto mehr Einfluss kann er auf den Verlauf des Verfahrens nehmen. Weichen, die früh im Ermittlungsverfahren falsch gestellt werden, lassen sich später kaum noch korrigieren.
Der Autor Alexander Schlüter ist Rechtsanwalt bei NEMO Strafverteidiger. Die Kanzlei sitzt in Hamburg und vertritt bundesweit Mandanten auf dem Gebiet des Strafrechts. Alexander Schlüter ist Volljurist, studierter Betriebswirt und unterrichtet Strafrecht als Lehrbeauftragter der Universität Hamburg.
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